気分障害・双極性障害の原因　１０ 

キーワード

high expressed emotion（高感情表出）
：家族の感情表出（否定的・批判的など）が高いこと。
http://www.dr-yagi.com/qa/answer_198_kokoro.htm
http://www.cmh.ne.jp/mdisease/schizo.html#anchor1392341
このページの（６）家族療法の項。

副腎
：腎臓の上にある器官。中心部の髄質と外側の皮質に分かれる。副腎皮質から副腎皮質ホルモンがでる。副腎髄質からアドレナリンなどがでる。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%89%AF%E8%85%8E

副腎皮質
：副腎の外側の部分。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%89%AF%E8%85%8E%E7%9A%AE%E8%B3%AA

副腎皮質ホルモン コルチゾール
：副腎皮質からでるホルモン。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%89%AF%E8%85%8E%E7%9A%AE%E8%B3%AA%E3%83%9B%E3%83%AB%E3%83%A2%E3%83%B3

(脳)下垂体  ACTH 
：脳の底部にあるホルモンの中枢で，視床下部の支配を受ける。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%84%B3%E4%B8%8B%E5%9E%82%E4%BD%93

視床下部  CRH
：間脳にある多くのホルモンの中枢である。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A6%96%E5%BA%8A%E4%B8%8B%E9%83%A8

海馬
：大脳辺縁系の一部で、脳の記憶や空間学習能力に関わる脳の器官。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B5%B7%E9%A6%AC_(%E8%84%B3)

モノアミン
：アミノ基を一個だけ含む神経伝達物質の総称である。セロトニン、ノルアドレナリン、アドレナリン、ヒスタミン、ドーパミンなどが含まれる。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%A2%E3%83%8E%E3%82%A2%E3%83%9F%E3%83%B3%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E4%BC%9D%E9%81%94%E7%89%A9%E8%B3%AA

セロトニン
：うつ病の成因に重要な神経伝達物質。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%BB%E3%83%AD%E3%83%88%E3%83%8B%E3%83%B3

ノルアドレナリン
：うつ病の成因に重要な他，副腎髄質からもホルモンとして分泌される。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8E%E3%83%AB%E3%82%A2%E3%83%89%E3%83%AC%E3%83%8A%E3%83%AA%E3%83%B3

トランスポーター
：シナプスに放出された化学伝達物質（例．モノアミン）の再取り込みを行なう輸送機構で前シナプスにあり，抗うつ薬の作用点です。より一般的な定義は下記のURLにあります。
http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/anat-transporter.html

セロトニントランスポーター遺伝子
：セロトニンのトランスポーターを作る遺伝子。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%BB%E3%83%AD%E3%83%88%E3%83%8B%E3%83%B3%E3%83%88%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%82%B9%E3%83%9D%E3%83%BC%E3%82%BF%E3%83%BC%E9%81%BA%E4%BC%9D%E5%AD%90

細胞内情報（シグナル）伝達系
：化学伝達物質が細胞表面の受容体に結合すると，連鎖反応が起きて細胞内にシグナルが伝わります。
http://www.md.tsukuba.ac.jp/basic-med/biochem/kanaholab/research/words.html

G蛋白，MAP2，c-fosやzif，CREB
：細胞内情報伝達に関わる分子，セカンドメッセンジャーなど。上記URLもしくはwiki，グーグルなどで検索してください。

神経細胞　神経栄養因子　
神経細胞間の接続関係の調節には、神経栄養因子（ニューロトロフィン; NGF、BDNF、NT-3、NT-4）とその特異的受容体（TrkA、TrkB、TrkC）が関与しているといわれる。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E7%B4%B0%E8%83%9E

BDNF（脳由来神経栄養因子）
：BDNFは中枢神経に特に豊富で、神経活動依存的に合成・分泌される。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%84%B3%E7%94%B1%E6%9D%A5%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E6%A0%84%E9%A4%8A%E5%9B%A0%E5%AD%90
 
キンドリング
神経細胞に痙攣を起こす最少電圧以下の微小の電気刺激を繰り返し与えることにより，小さな電気刺激でも全身けいれんが起きる現象をいいます。これは，焚き木を燃やす時の焚きつけに似ていることからキンドリング（焚きつけ)と名づけられました。新たな神経ネットワークが繰り返しの刺激で作られ，痙攣しやすくなる為と言われます。
最初はてんかんのモデルでしたけど，双極性障害にも応用され僅かの刺激で自然発生的に躁病が起こる機序を説明すると考えられています。
http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-17.html

遺伝率heritability
：ある性質は，遺伝要因と環境要因との影響の和で，そのうちの遺伝要因の割合である。単純な算術式では表せない。
http://d.hatena.ne.jp/ryamada22/20051117/1132190194
http://en.wikipedia.org/wiki/Heritability

相関係数
：統計用語。２つの変数の間の類似性の指標。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%9B%B8%E9%96%A2%E4%BF%82%E6%95%B0

双生児研究
：実はかなり複雑です。英語のwikipediaにしか載っていません。
http://en.wikipedia.org/wiki/Twin_study

養子研究
：養子に行った子供について，子供が生父母(産んだ父母)に似ているか，養父母（育てた父母）に似ているかを調べる研究。

家系研究
：大家族で複数の患者がいる家族について遺伝形式などを調べる。

高危険児法
：発症のリスクが多いと思われる子供の追跡調査をする。

MTHFR，DRD4，MAOA，TH，ANK3，CACA1C，DISC1
：染色体上の気分障害への関連が疑われる遺伝子。OMIM(オンラインヒトメンデル遺伝)で探してください。例。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=OMIM&itool=toolbar
MAJOR AFFECTIVE DISORDER 1;双極I型障害http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=125480
MAOA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=309850
DISC1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=605210

DNAマイクロアレイ（DNAチップ）
：多数のDNA断片をプラスチックやガラス等の基板上に高密度に配置した分析器具のこと。
http://ja.wikipedia.org/wiki/DNA%E3%83%9E%E3%82%A4%E3%82%AF%E3%83%AD%E3%82%A2%E3%83%AC%E3%82%A4

多型性
：ヒトの染色体にはおよそ30億の塩基対があるが、その配列は個人間や相同染色体間でも異なっていて多型性と呼ぶ。
 
ポジショナルクローニング
精神疾患を含め多くの疾患では、その生化学的異常は解明されていないため、遺伝子産物の解析で疾患遺伝子を単離できません。しかし現在分子遺伝学の主流のポジショナルクローニングは、直接疾患遺伝子を同定し、その遺伝子から生化学的異常を解明し、疾患の発症機序を明らかにする手法です。まず疾患遺伝子の近くに位置する既知のDNAマーカーを相関や連鎖解析等によって同定します。次にそのマーカーの近傍を検索して目的の疾患遺伝子を単離します。単離された遺伝子を健常者と比較し、実際にその遺伝子を発現させ疾患との関連性を確認します。さらに、その遺伝子の発現により生成されるタンパクから発症過程を解明することになります。
http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-63.html

マイクロサテライト
：DNA上に存在する反復配列で、集団遺伝学やDNA鑑定のための遺伝マーカーとして利用されている。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9E%E3%82%A4%E3%82%AF%E3%83%AD%E3%82%B5%E3%83%86%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%88

SNP（一塩基多型） （一塩基多型）
：ある生物種のDNA塩基配列中に一塩基が変異した多様性が見られものを一塩基多型（SNP : Single Nucleotide Polymorphism）と呼ぶ。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%80%E5%A1%A9%E5%9F%BA%E5%A4%9A%E5%9E%8B

遺伝的連鎖　連鎖解析
：特定の対立遺伝子の組み合わせは近いものほど一緒に遺伝することを利用して疾患の遺伝子などを割り出す事。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%80%A3%E9%8E%96%E8%A7%A3%E6%9E%90
 
4p，12q，18p&18q，16p12，21q，Xq
：有力な感受性遺伝子の候補部位です。OMIMで検索してください。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=OMIM&itool=toolbar

相補的DNA
：mRNA から逆転写酵素を用いて合成された DNA。遺伝子産物に関わるのでDNA配列なのでより重要。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%9B%B8%E8%A3%9C%E7%9A%84DNA

小胞体
：細胞内小器官：蛋白合成に関係。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%B0%8F%E8%83%9E%E4%BD%93

ミトコンドリア
：細胞内小器官。エネルギー代謝に関係。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9F%E3%83%88%E3%82%B3%E3%83%B3%E3%83%89%E3%83%AA%E3%82%A2

ミトコンドリア病
：ミトコンドリアあるいはミトコンドリア遺伝子の異常によって起こる病気
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9F%E3%83%88%E3%82%B3%E3%83%B3%E3%83%89%E3%83%AA%E3%82%A2%E7%97%85

CT（コンピュータ断層撮影）
：ふつうはX線CTの事。コンピュータによって断面図を計算して描出。http://ja.wikipedia.org/wiki/CT 

MRI（核磁気共鳴画像法）
：超伝導磁石によって断面像を得る
http://ja.wikipedia.org/wiki/MRI

アイソトープ（放射性同位元素）
：放射線を発する同位元素（同位体）。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%90%8C%E4%BD%8D%E4%BD%93

SPECT（単一光子放射断層撮影）
：体内に投与した放射性同位体から放出されるガンマ線を検出し、その分布を断層画像にしたものである。
http://ja.wikipedia.org/wiki/SPECT

PET（ポジトロン断層法）
：陽電子検出を利用したコンピューター断層撮影技術である。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9D%E3%82%B8%E3%83%88%E3%83%AD%E3%83%B3%E6%96%AD%E5%B1%A4%E6%B3%95

前頭前野　前頭前皮質
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%89%8D%E9%A0%AD%E5%89%8D%E9%87%8E

扁桃体
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%89%81%E6%A1%83%E4%BD%93

尾状核
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%B0%BE%E7%8A%B6%E6%A0%B8


FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　９ 

４　画像研究


気分障害の生物学的研究の有力なアプローチの１つは，画像研究です。
最近の機器は，形態学的研究のみならず機能的研究（脳血流と酸素消費など）が，生体で経時的に無侵襲で正常人を対照に行える利点があります。PET*では研究用のアイソトープ*を使って，ドパミン受容体の占拠率*などが測定されています。
 
*ドパミン受容体の占拠率http://bipolar.blog57.fc2.com/blog-entry-120.html
 
古くは（コンピュータ断層撮影）X線CT*による形態学的検討が盛んに行なわれ，脳室拡大，側頭葉，前頭葉，小脳の萎縮の報告がありましたが結局コンセンサスは得られなかったのでした。

MRI*による研究では，この他，老年期のうつ病（と双極性障害)で深部白質，基底核に高信号領域を認めましたが，虚血性変化と加齢の影響と区別がつかないのでした。

機能的画像研究には，機能的MRI（fＭＲＩ)，SPECT*，PET，などがあり，単極性うつ病で前頭葉*領域への血流低下，特に左半球の血流低下が著明です。

PETでは左側の前頭前野におけるブドウ糖代謝率および酸素消費率の低下がより多く報告されています。

前頭前野*，とくに左背外側前頭前野，扁桃体*，尾状核*，海馬*，小脳などが，画像研究の興味の中心です。

MRIによるより精度の高い形態学的研究によると，双極性障害では感情処理に関連した脳の部位（扁桃体，前頭葉）の異常が報告されているけど，充分なコンセンサスは得られていません。なお一致した理解としては，双極性障害では，統合失調症に比べ，脳形態異常の報告は少なく，程度も軽いようです。
また統合失調症では，発症後進行性の灰白質減少が報告されていますが，双極性障害ではそのような進行性の障害はないようです。
 
結論
 
１心理社会学的研究では，気分障害の心理的誘因について主に述べました。しかし，双極性障害はうつ病より，誘因なしに発症したり，増悪する病気でした。ですからその発病の原因をあまりにストレスのせいにするのは間違いです。
ただ，細かくみれば，夫婦間不和，経済的困窮，未婚，ソーシャルサポートの乏しさ，HEE*が増悪因子でした。
ストレスの問題は，脆弱性，回復力レジリエンスの問題が加わり複雑化しました。同じストレスがかかっても全ての人が同様に発症・回復するのではありません。

２　生物学的研究では，古典的なDSTの抑制欠如（すなわちコルチゾールのフィードバックの欠如），がストレス応答系の不調をしめし，コルチゾール高値が海馬などの神経細胞を障害するでしょう。精神薬理学的研究では，気分障害の薬物治療の重要性を示しています。リチウムは細胞内情報伝達系と神経新生が関わるでしょう。キンドリングは双極性障害に特有の現象でした。重症化や頻発化を防ぐために，キンドリングの知識が有用で，早期発見治療が重要です。抗けいれん薬の気分安定薬の作用機序を示します。

３　分子遺伝学的研究では，容赦のない遺伝的データが双極性障害で示されました。単一遺伝子による遺伝病でないけど，素因が関わる事がこれによって明らかでした。遺伝子の研究が進むにつれて，構造遺伝子の異常だけでなく，脆弱性遺伝子，疾患感受性遺伝子，ミトコンドリア遺伝子などの関与も分かってきました。

４　画像研究では最新の装置を用いて，神経新生や萎縮が起きていること示され，治療により回復する事も示されています。

まとめると，双極性障害は脳の神経伝達物質およびそれらに関わる受容体，トランスポーター，細胞内情報伝達系，および神経細胞自身，神経細胞ネットワークの異常などにより起こる機能的，器質的な疾患と言える事です。つまり双極性障害は脳の病気で，脳（≒こころ）だって身体ですから，身体疾患と同様に薬物治療などで治療され扱われるべきと言う事です。
心は脳の抽象的な働きによって生み出されたものですから，こころの病気はやがて脳の病気として理解されるようになるでしょう。その最前線にいるのが双極性障害です。精神疾患と神経疾患は共通の体系として統一的にとらえ直すべきでしょう。
 

引用文献
 TEXT 精神医学　改訂3版　加藤進昌、神庭重信編　南山堂　
http://www.nanzando.com/books/3800.php
Advanced Psychiatry　脳と心の精神医学　武田雅俊　加藤敏　神庭重信　金芳堂
http://www.kinpodo-pub.co.jp/shosai/e0911-1299-8.html

 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　８ 

４）小胞体ストレス障害

これから先は上級者向けで，一卵性双生児の遺伝子はすべて同じと思われている方には混乱させるかもしれません。(遺伝子は同じでも発現が違う事があります)。
一卵性双生児で片方のみが双極性障害を発症している2組のペアの，遺伝子発現の差異を，cＤＮＡ（相補的DNA*）マイクロアレイ*を用いて検索したところ，小胞体*ストレス応答遺伝子の1つであるXBP1の多型が双極性障害発症に関わる事がわかりました。
 
詳しく説明すると，一卵性双生児は遺伝子は100%一致しているけど，その発現は個体差が生じる場合があります。一卵性双生児で双極性障害が片方にしか発症していないペアについて調べて，遺伝子発現の差をみつければそれが双極性障害発症に重要な遺伝子であろうという考えです。
この遺伝子（XBP1）の産物である蛋白質には、自分自身の機能を強めるという作用があり、この機構の要になるDNA配列には個人差があり、この機能が低下する型を持っている人は、持たない人に比べ、約4.6倍双極性障害にかかりやすいことがわかりました。
 
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/Clinical_implication_of_XBP1.htm
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/XBP1_Q&A.htm
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/RecentPapers.html
http://www.brain.riken.go.jp/labs/mdmd/XBP1.htm
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/XBP1_report.htm


５）ミトコンドリア異常
 
ミトコンドリア*は細胞内小器官で，エネルギー産生などに関わります。これは太古に細菌が寄生したとも言われるので，固有のDNA（すなわち遺伝子）を核とは別にもっています。このDNAは複製機構が脆弱なので変異を起こしやすいのです。

　双極性障害患者の脳内にミトコンドリアDNA異常が見られる場合があることや、ミトコンドリア遺伝子異常が蓄積するミトコンドリア病*で気分障害を伴うことがあることが知られていました。

その因果関係を証明するため、脳内にミトコンドリア遺伝子の異常が蓄積するマウスを作製しました。その行動を詳細に解析した結果、このマウスは双極性障害様の異常行動を示すことが明らかになりました。例えば、マウスは夜行性の動物ですが、このモデルマウスは、明るくなってもしばらく動き続け、暗くなる前に動き始めるという行動異常を示しました。
これらの行動異常は、リチウムの投与により改善し、また双極性障害患者に投薬すると症状が悪化する三環系抗うつ薬によってより顕著になりました。これらの結果から、ミトコンドリア機能障害と双極性障害の関連が示唆されます。今後、この躁うつ病モデルマウスを用いた新薬開発が行えればと思われています。
http://www.riken.go.jp/r-world/info/release/press/2006/060418/index.html

 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　７ 

２）候補遺伝子研究

遺伝子の探査には，２）候補遺伝子をターゲットにして関連を見る方法と，３）で後述する染色体(遺伝子)の位置を直接決めるポジショナルクローニングなどの方法があります。

前者では，まず病因的仮説から病気に関係すると思われる遺伝子の候補を決めます。セロトニンは気分障害において中心的役割を果たすと思われるので，セロトニントランスポーター(5-HTT)遺伝子*や，セロトニン受容体の遺伝子は当然の候補でした。

5-HTT遺伝子にはs型とｌ型の多型性があるので，その多型性と疾患とが相関するか丹念にみていくのです。
 
相関を否定する報告もあったけどあるとする報告もありました。

同様に，MTHFR，DRD4，MAOA，TH，ANK3，CACA1C，DISC1*などの遺伝子が調べられているけど，決定的でないようです。
 
 
３）ポジショナルクローニング*
 
この方法では疾患感受性遺伝子の位置を，染色体の位置と多型性*のマーカーであるマイクロサテライト*やSNP*などの方法で割り出そうするものです。候補遺伝子が分からなくても，疾患感受性遺伝子やその近傍の遺伝子を同定できます。
http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-63.html

連鎖解析*の場合は，同一家系で多数の患者がいる場合に，染色体の位置の種々のマーカーの多型性の有無と，疾患の有無の相関をみます。
 
ゲノムワイドスキャンという方法では，一度に大量の遺伝子多型を検出可能にしたDNAマイクロアレイ（チップ）*を用いて，1000名単位の患者と正常人を全ゲノムで比較するものでした。
 
今のところ，有力な感受性遺伝子の候補部位は，染色体の4p，12q，18p&18q，16p12，21q，Xq*などです。OMIM(オンラインヒトメンデル遺伝)で検索してください。
上記の最初の数字が染色体番号で，ｐが短腕，ｑが長腕です。
染色体は23組46本あり，大きい順に1番から番号がついています。ほぼ中心にセントロメアという部位があり，そこから短い腕を短腕，長い腕を長腕といいます。染色すると縞模様になりそれに番号がつけられています。
http://library.thinkquest.org/28920/graphic/jpcaption/jpframe.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mapview/maps.cgi?taxid=9606&chr=1


FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　６ 

３　分子遺伝学的研究
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/Genetics.htm
加藤先生のHPにある躁うつ病の遺伝子研究をしている理由だそうです。
私が遺伝研究の興味を持つのも似たような事からですが，当事者として次の世代のためにと，自分自身の宿命を紐解くスリルがあります。

１）古典的遺伝研究

この研究では，双極性障害の一卵性双生児での一致率は40-79%に対し，二卵性双生児での一致率は5-54%でした。
一方，単極性うつ病の一卵性双生児での一致率は７-46%に対し，二卵性双生児での一致率は9-39%でした。
 
総合失調症の場合では，一卵性双生児の一致率が35-85%，二卵性双生児での一致率は0-25%でした。

＊一致率は，病気が一致しているペアの数がC，病気が一致していないペアがDの時，C/(C+D)で計算できます。他の計算式もあるけど省きます。

 一卵性双生児の一致率が二卵性双生児に比べて相当に高い場合その疾患の遺伝性・遺伝率は高くなります。
すなわち，単極性うつ病は遺伝的要因の比較的小さい疾患で，双極性障害と統合失調症は遺伝的要因が高い疾患になります。
遺伝率heritability*
という解説に厄介な概念ですが，双極性障害で0.7-0.8，単極性うつ病で0.34-0.39，統合失調症0.83でした。

http://square.umin.ac.jp/tadafumi/DepressionGenetics.htm
これは単極性うつ病での遺伝研究の総説なのです。
 
一卵性双生児では遺伝子の一致率は100%なのに，二卵性双生児は遺伝子の一致率が50%になり，各々の環境要因（C）は生育環境が同等だから一卵性双生児のC≒二卵性双生児のCとなります。
 
遺伝と環境の寄与率は，一卵性双生児と二卵性双生児の疾患に関する相関係数*（R）から計算できます。

Rのデータを下の論文から借りると，Rｍｚ0.92，Rｄｚ0.585です。双生児研究*の詳しい手法は英語版のwikipedia*にでています。

双生児の類似性に関わる遺伝要因の寄与率をA，共有環境の寄与率をCとします。すると，
Rｍｚ＝0.92＝A＋C
Rｄｚ＝0.585＝0.5A＋C
一卵性双生児なら遺伝も共有環境も全部同じだから上の式だけど，二卵性双生児の場合遺伝子の一致率は平均0.5ですので下の式になります。

２つは連立方程式だから簡単に解けて，A＝0.67，C＝0.25になります。Eは非共有環境の寄与率で，E＝１−（A＋C)＝0.08ですが，各個人が特有で持っている環境で一卵性双生児でさえ異なっていると考えるものです。

数字をもらった論文は下記です。
Kieseppa T, Partonen T, Haukka J, Kaprio J, Lonnqvist J. High concordance of bipolar I disorder in a nationwide sample of twins. Am J Psychiatry. 2004 Oct;161(10):1814-21.
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/161/10/1814

この論文の記載形式によると，遺伝的寄与A(a**2)＝0.67，共有環境C（この論文ではb**2)＝0.25，非共有環境E(e**2)＝0.08でした。
a**2と言うのはaの2乗です。分散で寄与率は表現されます。
 
すなわち双極Ｉ 型障害の，遺伝的寄与は67%，共有環境の寄与は25%，非共有環境の寄与は8%でした。

少し難しい話が続いたので，精神疾患の一般人口と精神疾患患者の子供での発病危険率を，遺伝性の観点から見ておきましょう。
                                                                        

　　　　　　　　　　　　　　　　　　発病危険率(%)
　　　　　　　　　　　　　　　　一般　　　　　　  子供
統合失調症　　　　　　　　　　１　　　　　　　　10
双極性障害　　　　　　　　　　1　　　　　　　　　9
単極性うつ病　　　　　　　　　6　　　　　　　　 16
パニック障害　　　　　　　　　0.5　　　　　　　　 6
ADHD　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　 15
拒食症　　　　　　　　　　　　　0.5　　　　　　　　 5　
アルツハイマー病　　　　　　  3　　　　　　　　 15
アルコール依存症　　　　　　3.5　　　　　　　　23
強迫性障害　　　　　　　　　　 3　　　　　　　　　9
大阪医科大学　米田博先生　これからのメンタルヘルスより

その他，養子研究*，家系研究*，高危険児法*，などから，双極性障害の高い遺伝性を支持する結果が得られています。

しかしながら，双極性障害は血友病やハンチントン舞踏病のように単一遺伝子の有無で決まるいわゆる遺伝病ではありません。
複数の疾患感受性遺伝子（脆弱性遺伝子など）と疾患遺伝子さらに環境因子の組み合わせによって発症する疾患でした。

双極性障害の近親者では，一般人口より単極性うつ病などの気分障害が多い事が知られています。
すなわち気分障害に共通の遺伝子が考えられます。
 
同様に，双極性障害の近親者では，一般人口より，統合失調感情障害，統合失調症の発病率の頻度が高い事が報告されています。
また，逆に統合失調患者の近親者で統合失調感情障害，双極性障害の発病率の頻度が高い事が報告され，これらの疾患に共通の遺伝子が存在するかもしれません。
 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　５ 

２）精神薬理学的研究

三環系抗うつ薬，SSRI，SNRIをはじめとする多くの抗うつ薬に共通する薬理作用として，モノアミン*・トランスポーター*（セロトニン・トランスポーターやノルアドレナリン・トランスポーター）を阻害して，シナプスのモノアミン*を増やす事があります。

ここで対象になるモノアミンは，主としてセロトニンとノルアドレナリンです。
トランスポーターとは，シナプスに放出された化学伝達物質（例．モノアミン）の再取り込みを行なう輸送機構で前シナプスにあり，抗うつ薬の作用点です。

その薬理作用から考えられた仮説は，「うつ病は，モノアミン伝達の低下が原因でおこり，躁病では逆に亢進している」とするいわゆるモノアミン仮説です。

抗うつ薬の一次的作用点がモノアミン・トランスポーターの阻害であることは，事実ですが，この作用は投与直後に起こるのに，抗うつ薬の効果発現に2-3週間かかるという臨床的事実を説明できないのが，この仮説の欠点でした。

それを説明するものに，うつ病の受容体過感受性仮説が提唱され，それにはノルアドレナリンβ受容体とセロトニン受容体のダウンレギュレーションが関係していました。
正常人では，モノアミンの量が多いと，受容体の量を減らし（ダウンレギュレーション），モノアミンの量が少ないと受容体が増えました（アップレギュレーション）。ストレスでモノアミンが増えても，ダウンレギュレーションで神経伝達が正常でした。
うつ病では病前はシナプスへのモノアミン放出が少なく，これを補うために受容体数が増え感受性を高めています（アップレギュレーション）。しかしここにストレスでモノアミン放出が高まると，受容体が過剰に反応してうつ病が生じるというものです。
 
しかし，SSRIを長期投与してもノルアドレナリンβ受容体のダウンレギュレーションは起きないため，この仮説の一般性は否定されてしまいました。

その次は，細胞内情報(シグナル)伝達系*（G蛋白，MAP2，c-fosやzif，CREB)への作用が考えられましたが詳細は，難しすぎるので避けます。しかし細胞内情報伝達系はリチウムの作用機序にも重要と言われています。
 
加藤先生のHPではうつ病のストレス原因説とセロトニン説が記載され前者は前節に上述しました。うつ病になりやすい人は、元々神経伝達物質であるセロトニンが出にくい体質を持っていると考えられています。こうした人では、セロトニン低下がうつを招くという説もあります。逆に、セロトニンが欠乏している人では、セロトニンに対して受容体が過敏になっており、ストレスでセロトニンが過剰に分泌されるとうつになる、という説もあります。
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/Q&A(Biology_of_Depression).htm
 
一方，BDNF*（brain-derived neurotrophic factor，脳由来神経栄養因子）やNT3 (Neurotrophin-3)などの*神経栄養因子の増加作用も見つかっていて，それと関連して海馬神経新生促進作用を持つことが分かってきて，これに要する時間がちょうど2-3週間かかるのでした。

つまり，「ストレスにより神経細胞の突起が縮み，新たに作られる神経細胞も減少してしまいます。ところが抗うつ薬はセロトニンを増やすことで，BDNFなどを増やし，それが神経細胞の突起を伸ばしたり，新たにできる神経細胞を増やしたりして，途切れた神経回路を繋ぎ直す」という考えが提唱されたのでした。この説は従来の説と非常に異なったので受け入れられるの時間がかかりましたけど，現在では広く信じられています。私もこの仮説が好きです。リチウム・気分安定薬もBDNF・神経新生などを増やす事が分かっています。
　
抗うつ薬で効果があっても，すぐ減量・中止せず1年くらいその量を続ける方が良いという単極性うつ病の臨床治験をうまく説明してくれます。
双極性障害の場合にも，1年投与するかは，議論の対象ですけど，躁転した場合は即座に中止すべきでしょう。そうでない場合に1年投与した方がよいという報告はあります。
 
 
３）キンドリング*
http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-17.html
キンドリングは，神経細胞に痙攣を起こす最少電圧（閾値）以下の微小の電圧刺激を繰り返し与えることにより，そのような小さな電気刺激でも全身けいれんが起きる現象をいいます。これは，焚き木を燃やす時の焚きつけに似ていることからキンドリング（焚きつけ，燃え上がり)現象と名づけられました。新たな神経ネットワークが繰り返しの刺激で作られ，痙攣しやすくなる為と言われます。刺激は当初は電気刺激でしたが，その後薬物でも起こる事が示されました。
最初はてんかんのモデルでしたけど，双極性障害にも応用され，躁病の発生機序を説明するものと考えられています。すなわち双極性障害の初期は強い誘因がないと躁病にならないけど，繰り返しエピソードを経験すると自然に躁病が起こるようになって，周期も短くなるのが，キンドリングで説明できると考えたのでした。また，抗けいれん薬が気分安定薬作用を持つ説明となっています。

また，このことは早期から積極的に躁病相を抑えておかないと，神経ネットワークが作られより躁病を起こしやすくなる可能性を示唆します。

 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　４ 

２　生物学的研究

１）病態生理・生化学的研究

うつ病ではストレスが関係しますけど，ストレスで重要な役割をになうのは副腎*からでる副腎皮質ホルモン*のコルチゾールです。コルチゾールは脳下垂体*からのACTHで分泌が刺激され，ACTHは視床下部*のCRHによって分泌が刺激されます。
これらの調節機構の調子を見るのが，デキサメタゾン(Dex）抑制試験（DST）です。DSTとはDex経口投与後6-24時間の血中コルチゾールの抑制をみるもので，その欠如がうつ病に特徴的とされます。
コルチゾールは内在性の副腎皮質ホルモンで，Dexは外来性の合成副腎皮質ホルモンです。このコルチゾールは脳の視床下部ー脳下垂体ー副腎皮質系によって調節されているので，正常人では，外来のDexを投与すると，内在性のコルチゾールが抑制されるのです。うつ病ではストレスのためかコルチゾールが出っ放しになって抑制がかかりません。
 
加藤先生のうつ病の生物学的原因の説明では，うつ病は、うつ病へのなりやすさ（脆弱性）を持つ人が、ストレスにさらされた時に罹りますとしています。ストレスにさらされると、ストレスホルモンであるコルチゾールが分泌され、この反応はふつうはフィードバックが働いて止まります。しかし、うつ病になりやすい人は、このフィードバックが止まりにくい体質を持っています。こうして過剰に分泌されたコルチゾールが神経細胞を障害してしまうのかも知れません。
http://square.umin.ac.jp/tadafumi/Q&A(Biology_of_Depression).htm
 
その他の所見としては，(1)Dex-CRHテストの過剰反応。Deｘ投与後にCRH（副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン）を投与して，ACTH（副腎皮質刺激ホルモン），コルチゾール上昇をみます。(2)血中コルチゾールの上昇。(3)尿中MHPG（ノルアドレナリン*の代謝産物）低値。(4)脳脊髄液中の5-HIAA(セロトニン*の代謝産物）の低値。(5)TRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン）刺激試験の鈍化（TRH投与によるTSH（甲状腺刺激ホルモン），GH（成長ホルモン）の分泌低下）などがあります。


 生理学的には，REM潜時（入眠からREM睡眠（急速眼球運動 (Rapid Eye Movement) の見られる睡眠）までの時間）の短縮，nonREM睡眠の減少，REM睡眠密度の増加が知られています。


随分難しい事を書いたけど，これらの研究の弱点は，これらが気分障害の原因なのか，結果なのか，あるいは併発事象なのかわからない点でした。

ただ画像研究で，再発性うつ病患者とベトナム従軍者のPTSD(心的外傷後症候群）患者をしらべると，MRI*（核磁気共鳴画像法）で海馬*の萎縮が繰り返し報告されました。

ストレスによって副腎皮質ホルモン(グルココルチコイド）の過剰な分泌が海馬の萎縮を起こした可能性があり注目されています。

一方，最近はストレスという概念は，脆弱性vulnerability(なりやすさ)と回復力resilience（レジリエンス）の概念なしには語れなくなりました。
http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-249.html

つまり同じストレスを受けても発病する人といない人がいる事から，脆弱性という概念が生まれました。
次に同じストレスを受けてもすぐ回復する人もいない人もいる事から回復力という概念が生まれました。

うつ病はストレスで発症することの多い病気だけど，全ての人が発症しないのは，脆弱性の差があり，その機序が社会心理学，脳生理学，分子生物学と多くの分野で研究されています。
一方，それに対してレジリエンスはもともとPTSD研究から形成された概念です。同じストレス後でも回復できるか，できないかという概念です。
難しいので，項目だけ挙げると，脆弱性とレジリエンスについて，セロトニントランスポーター遺伝子*の多型性との関係，幼少児の虐待の履歴との関係，神経新生・BDNF*遺伝子多型，視床下部ー下垂体ー副腎皮質系，などが研究されていました。

うつ病・双極性障害の場合，今までストレスのみ注目されてきたけど，これらも重要ではないかと思います。ただ，脆弱性とレジリエンスを遺伝学的の立場から解明する試みは，まだ試行段階でした。
しかし，この２つの概念は，うつ病，PTSD，双極性障害などに関してますます重要になるでしょう。
特に患者にとっては，脆弱性は生まれつきや生得的で仕方がないなら，レジリエンス（回復力）を促すような，薬物，精神療法の開発・応用が望まれます。

 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　３ 

１　心理社会学的研究，病前性格研究

気分障害の発症状況の研究は古く19世紀に遡り，ドイツ精神医学で盛んでした。
例えば，発症の誘因に焦点をあてた病因論的分類として，転居うつ病，荷おろしうつ病，喪失うつ病などが有名です。

一方，双極性障害の場合は，葬式の最中に躁病（葬式躁病）になるなど，悲哀の状況からも躁病が逆説的に誘発される事も知られていました。
実際，双極性障害の場合，どのようなイベントからも，躁と鬱の両方になりえる事が示されています。
 
しかし双極性障害は単極性うつ病と比べると誘因が少ない事が古くから観察されていました。その為双極性障害は代表的な内因性精神病（素因が主な精神病）に分類されていました。19世紀の精神医学では，病因を想定して分類するのが主流でした。その際素因によって起こる精神疾患として，躁うつ病と，統合失調症が挙げられ，これを二大内因性精神病と呼びました。一方うつ病は外因あるいは心因性とされ心因性うつ病と呼ばれました。しかしこの分類は最近の国際分類では採用されませんでした。
しかし，詳細に観察すると，双極性障害でも誘因の影響をうけ，それは特に病初期で明らかでした。
 
つまり双極性障害発症初期にはストレスが誘因になるけれど，経過が長引くにつれて再発の際の誘因が明らかでなくなると言います。

近年の大規模研究（双極性障害より単極性うつ病で盛んですが）では，夫婦間不和，経済的困窮，結婚していないこと，ソーシャルサポートの乏しさなどがうつ病，双極性障害のリスクファクターして，挙げられています。

精神分析理論では，内に向けられた攻撃本能がうつ病であるとする理論（アブラハム K. (1877-1925))や，フロイト(1856-1939)による対象喪失理論が有名です。

病前性格論では，躁うつ病の病前性格として，クレッチマー E. (1888-1964)の循環気質が，うつ病の病前性格としては，下田光造（1881-1972）の執着気質やテレンバッハH. (1914‐1994)のメランコリー親和型が良く知られています。

しかし，下田の執着気質の記載の中に，「執着気質者は特有の感情興奮性の異常により，疲労に抵抗して活動を続け，益々過労に陥る。この疲労の頂点において，多くはかなり突然に発揚症候群または抑うつ症候群を発する」，「私は躁うつ病発作は『疾病逃避反応』と考えたい」と書いているそうです。ですから執着気質は鬱ばかりでなく躁にもなりえると下田は考えたようです。

客観的に証明されてはいませんが，アブラハム(1877-1925)によると幼少期に親と離別すると気分障害発症の誘因に為ると言っています。


統合失調症の増悪因子で知られるHEE(高感情表出high expressed emotion)*は，双極性障害でも再発や予後不良のリスクになります。HEEというのは，家族よりの批判的コメント，敵意，情緒的巻き込まれ過ぎ，などをスコアにして，高いという事です。


FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　２ 

まえがき　歴史的仮説
 
ヒポクラテス（BC.460−？）は，うつ病をメランコリア（黒胆汁）が冷たくなり，量が増えるからと考えました。
一方，狂気全般を指しているマニーは「荒れ狂っている」を語源としていますが，これには，今日の統合失調症，躁病などを含んでいました。
「メランコリーからマニーに転じる事がある」という記載は古代精神医学にさかのぼりなされていました。
ギリシャでは狂気は知（思考）の障害と捉えられ，これは19世紀まで続きました。
19世紀になると心理学の台頭やカント（1724-1804）哲学の影響で，心が知・情・意の三要素から構成されるという概念が精神医学にも浸透していきました。

こうした中で，精神疾患の理解に2つの基本的な立場が生まれました。

1つは，クレペリン（1856-1926）に発する立場で，彼は情（気分）の障害と，知（思考）の障害を，大別し前者を躁うつ病，後者を早発性痴呆（後の精神分裂病→統合失調症）と命名しました。

他方の立場は，精神疾患は単一であり，時期により現れる病像が異なると考える単一精神病論（グリージンガー W.（1817〜1868）)でした。後者は前者の影で目立ちませんでしたが，20世紀になり，躁うつ病（いわゆる双極性障害）と統合失調症の遺伝学的共通性が見い出され再評価を受けています。

気分障害・双極性障害の原因は完全には解明されていると言える段階にはありません。
とくに気分障害に共通する原因と，双極性障害と単極性うつ病の各々に固有のメカニズムについては不明確な点が多いのです。共通のメカニズムしか分かっていない分野ではそれを中心に，紹介していきます。双極性障害・単極性うつ病に固有の機序が分かっている分野では，双極性障害を主に記載します。
新たに起こす章なので，以前に書いた文章と若干の矛盾があるけど，容赦ください。

気分障害・双極性障害の原因論としては，心因(誘因）を重視する仮説と素因diathesis（体質・脆弱性）を重視する仮説があります。素因は難しい言葉ですけど，生物学的原因・脆弱性・遺伝などを含む概念です。
当事者は前者の仮説を好む傾向にあるようですが，近年の研究は後者を重視する傾向にあります。
特に単極性うつ病に比べて，双極性障害では素因が重要だと現在では言われています。後で，研究を順を追って説明しながら、双極性障害の素因について説明します。

 

 

FC2ブックマークに追加

気分障害・双極性障害の原因　１ 

気分障害・双極性障害の原因

 

このコンテンツのオリジナルは，下記にあります。
双極性障害の原因：気分障害の原因も含めて　
http://bipolar.nami-kaze.org/azami-02.html

 

目次

まえがき　歴史的仮説http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-313.html

１　心理社会学的研究，病前性格研究http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-314.html

２　生物学的研究
１）病態生理・生化学的研究 http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-315.html

２）精神薬理学的研究http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-316.html

３）キンドリング

３　分子遺伝学的研究
１）古典的遺伝研究 http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-317.html

２）候補遺伝子研究http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-318.html

３）ポジショナルクローニング

４）小胞体ストレス障害 http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-319.html

５）ミトコンドリア異常

４　画像研究 http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-320.html

結論

 

キーワードhttp://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-321.html



FC2ブックマークに追加

4)精神療法と環境調整 

4)精神療法と環境調整　

 

このコンテンツのオリジナルは，下記にあります。
http://bipolar.nami-kaze.org/2008/06/4.html

 

http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-231.html

 


 双極性障害（BP)の治療の基本に，A)精神療法(心理療法)と，B)環境調整（社会的治療）という方法があり，それは重要な治療手段で，まとめて心理社会的治療ともよばれますが，適切な薬物療法が前提になります。
 
 
この稿は，それらを説明します。分かりやすさを優先するために，平易な表現を用いました。
 
 
精神療法は，本来，精神科医や臨床心理士などが，行なうものですが，日本では保険診療の関係もあって，充分利用できなかったり，手技も古いものが多いです。
 一方，最近はその手法を患者のセルフヘルプ向けに解説している本が増えましたので，それらを利用するのも一手でしょう。日常用語で書かれているので簡単な気がしますが，実行は必ずしも容易ではありません。
 また，薬物療法に副作用があるように，精神療法や環境調整でも，副作用（精神的不安定や心理的な揺さぶりなど）があり，却って悪い結果となることがある事を理解して，充分気をつけて適用ください。
 
 
 A)精神療法には，1)心理教育（サイコエデュケーション，PE），2)認知療法(CT)，3)行動療法(BT)，4)認知行動療法(CBT)，5)対人関係療法（IPT)，6)社会リズム療法(SRT)，7)対人関係・社会リズム療法(IPSRT)，8)家族療法(FT)，9)集団療法(GT)，10)力動的精神療法(PDPT)　などがあります。有効性の証明が一番なされているのは，認知療法，対人関係療法，行動療法です。
 
 
 1)心理教育（サイコエデュケーション）（PE)

 
これは，ふつう精神科医が行い，患者（と家族）に，情報，を提供し，病識を高めて偏見を排除し，服薬をきちんとすること（服薬コンプライアンス）の重要性の認識，再発の防止などを説明するものです。病名の告知，治療法の説明，薬物の副作用などの説明もされます。
 初めての患者にとって，薬を飲み続けること，気分をモニターして再発の徴候をつかむことは大変で，重要性はよく分かりません。それをよく理解してもらおうというものです。
 ：BPの薬物療法にPEだけでも行なうと，治療についての知識が向上し，服薬コンプライアンスが改善し，再発の時期が遅くなったという研究があります。
 ：：これを充分行なってもらっていない患者は，双極性障害の啓蒙書を数冊読むと良いでしょう。代わりになります。
 
 
 2)認知療法（CT)

 
認知とはCognition(コグニション，考え方，見方），です。
 気分は思考を左右するけど，思考も気分を左右します。思考をより客観的に変えられれば気分を変えられるでしょう。
 例えば，コップ半杯の水は，もう半分なくなったと考えるか（悲観的，実はうつ的），まだ半分あると考えるか（楽観的，実は躁的）によって，気分は大いに異なります。これはうつ的、躁的、と言った躁うつの気分変動にも応用できる見方です。客観的に，半分はあると認識（正常・客観的気分）すれば，うつ気分が改善されるでしょう。
 

 　７種類の「認知のゆがみ」を是正します。認知の歪みは幾つかのパターンに分類され，7種類です。その７つとは，恣意的推論，ニ分割思考，選択的抽出，拡大視・縮小視，極端な一般化，自己関連づけ，情緒的な理由づけ，です。難しい名前がついていますが，本の解説をみれば誰もが思い当たることです。それで，自分の認知の歪みがどのパターンかを知るのが第一です。
 

同じく「自動思考」を見つめ直します。悲観的になった時に思う考えは，自分の意思に関わらず出てくるので，自動思考と呼びます。それの代わりになる考えを見つけるのが重要です。（自動思考の）根拠を探し（実はない），その結果を予測し，代わりの考えを探し出します。
 　

さらに「コラム法」で現実を見ます。1)状況，2)不快な感情，3）自動思考，4)代わりの考え，5)心の変化を5つのコラムにして記載して，非合理な自動思考をなおし，不快な感情もとっていきます。
 

 認知療法の技法を全部解説するのは大変なので項目だけですが，本が沢山出版されています。いくつか本を読んでみるか，こちらのリンク先にある，認知療法関連・紹介のHPをみると，手技が紹介されているので分かりやすいでしょう。
 ：認知療法については，クリニックでこれをしてくれるところは少ないので，自分で本を読んで実践してみてください。理屈っぽいので，根気が要ります。鬱と躁の酷いときは出来ないかもしれないけど，軽-重鬱のネガティブ思考が少し軽くなる気がします。
 
 
 3)行動療法（BT)
 
 
行動療法では，自分の行動や感情に関わる「コントロール感覚」が重要です。
 周囲の状況や，人々に影響・コントロールが及ばないとうつ状態に陥ります。
 うつ病の動物モデルの2)学習された無気力（学習性無力，learned helplessness:LH)，でも見られる状況です。
 ストレスとうつ病動物モデル参照。
 
 
逆に言うと，周囲の状況や人々にコントロールされて身動きできない職場や家庭などの社会的状態を脱すればいいとも言えます。
 

 サラリーマンの中間管理職は，上司と部下に挟まれて，自分の思うようにならない状況で長時間働かせられます。
主婦の状況も中間管理職に似ています。一家の大黒柱とおだてられているけど，することは雑用が多く，子供は言うことを聞かず，夫も何かと注文を出すでしょう。その状態で，周囲から家事や育児は出来て当たり前とみられ，適切な評価や感謝も得られないと沈んだ気分になります。


サラリーマンでも主婦の場合でも，まず自分のしてきた事を振り返ります。つぎにあまり遠くを見ずに，目の前の具体的な問題から解決していくのです。
サラリーマンなら上司の突然の無理な要求には，理性的にアサーティブに反論するとか，主婦の場合なら，自分の役割分担を明らかにし，家族の他のメンバーへの分担分を求めるなどです。(これは対人関係療法的手技が要ります）
 

 大野裕先生の本では，行動療法の問題解決技法が紹介されていました。
 具体的な問題解決に向き合う　p120
 

 1）問題を明確にする。　problem　できるだけ具体的に。
 2) 解決のアイデアをたくさん考える。 resolution　思いついたことはまず書き出してみる。
 3)（それぞれのプランの）プラス面とマイナス面を検討する。 analysis　一番問題解決に役立ち，実行しやすそうなのを選ぶ。
 4)実行する。とにかくdoしてみる。　事前にシュミレーションやロールプレイできればなおいい。
 5)結果を評価する。assessement　上手くできたら自分をほめる。解決しなかったら，どこに問題があるかを調べる。このサイクルを繰り返す。
 やさしい感じの表現でした。
 

 私が無理やり英語を当てはめました。つなげて，PRADAと命名しました。
 行動療法では，行動を個々の段階に分けて１つ１つ進めることをします。そのことによって何も手につかない時に，何か行動を始められるかもしれません。
 何をやってもうまくいかないとあきらめるのではなく，やれる問題をみつけ，PRADAの方法でトライしてみればどうでしょうか。たとえ完全な成功で無くても納得がいったり、気分が楽になると思います、
 
 
：これもクリニックでほとんどしていないと思いますが，本もあまり多くありません。
 
 
認知療法と行動療法は手技が似ているので，両者を組み合わせた，4)認知行動療法(CBT)がよく行なわれます。
 ＢＰの薬物療法にCBTを組み合わせて，BPの薬物コンプライアンスが上昇したり，治療からのドロップアウトが減ることが示されています。
 
 
 5)対人関係療法（IPT)
 

 「コミュニケーション」が対人関係療法の基本です。
 人間は社会的動物ですから，人と触れ合うことで，悩みを解消します。一方対人関係のトラブルは強いストレスになります。
 動物モデルでも，3)社会的負け犬（social defeat: SD)モデル，４）母子分離モデル，があり，似ていると思いました。
 ストレスとうつ病動物モデル参照。
 
 
 気分障害に関係の深い対人関係問題は，４つです。
 1)喪失体験，　　大事な人との別離
 2)コミュニケーション・ギャップ（対人関係上の役割をめぐる不和），　　夫婦・親子・同僚間など
 3)役割の変化，　　進学，就職，転勤，転職，退職，結婚などに伴うもの
 4)対人関係スキル（技術）の不足（対人関係の欠如）　　人と関わるのが苦手とか，きちんと主張すること（アサーティブネス）ができないなど


対人関係をらくにするヒント　
 1)自分を好きになる：私が「悪い」からスタートすると，どんどん辛くなるから，私が好きからスタート。
 2)自分とは違う相手を認める：相手の気持ちや考え方は自分と違うことをまず認めましょう。
 3)いつも具体的に考える：「じぶんはダメな人間だ」「あいつは酷いやつ」ではなく具体的問題点・相違点を指摘。
 4)百点満点はない：お互い違う他人ですから，人間関係にパーフェクトはありません。
 5)食い違ってもいい：意見の対立を恐れる必要はありません。
 6)言いにくいこともいう：黙っていては伝わりません。伝え方に工夫して。
 7)言葉だけじゃない：表情，相づちも重要。
 8)頭を柔らかくする：自分の思い込み，決めつけを反省してみる。
 9)いつものやり方をやめてみる：自己流のやり方，見方をもっています。
 10)困るを活用する：人間関係のトラブルは困るが，困るをひとつひとつ解決していけばいい。困ることこそ問題点です。
 
 
対人関係がうつ病性障害・気分障害の発症と進行に関係するという理論の元に生み出されてたのが，5)対人関係療法(IPT）です。これに規則正しくない生活リズムの乱れが，躁・うつ症状の誘因になるという6)社会リズム療法を組み合わせたものが，7)対人関係・社会リズム療法(IPSRT)，です。睡眠・覚醒表や対人関係のイベントを記入して，気分状態と対人関係・社会リズムとの関係を認識してもらいます。
 

 認知行動療法は，鬱の酷いときや，躁の酷いときに行なうののは難しいけど，IPSRTは比較的躁うつ病に相性が良いように感じました。
 
 
大うつ病性障害には，CTを上回る成績をIPTは収めています。
 
 
：対人関係療法をしているところは殆どありません。
 解説本も僅かでした。
 社会リズム療法では，ＢＰの精神療法を記載した本やＨＰに，睡眠・覚醒表の載っているものがあります。
 
 
 8)家族療法(FT)

 
家庭内のストレスが発症，経過，予後に関係する事が，示されています。
 BPの家族の感情表出（EE：expressed emotion)研究からは，高EE群では，批判，敵意，感情的巻き込まれが高くて，再発率が高く，予後も不良であると知られています。
 このようなことから，家族へのアプローチによって，家庭内のストレスを減らし，再発の誘因の同定，対処をおこない，経過の改善を図るものです。統合失調症家族でも同様な研究がなされました。
 
 
：これは精神科医・臨床心理士が行ないますが，患者自身では普通出来ません。家族は権威に弱いから精神科医にしてもらうのが一番です。
 
 
 9)集団療法(GT)


 以前は躁うつ病はGTの対象と考えられなかったのですが，最近では，心理教育，セルフケアグループ（自助グループ)，認知行動療法を組み合わせたGTによって，薬物コンプライアンス，知識，適応力の向上がみられました。
 

 セルフケアグループ（自助グループ，セルフヘルプグループ）は患者同士が集まって体験談や悩みを話し合うものです。オブザーバーとして臨床心理士などの指導者がつくこともあるし，居ないこともあります。BPのような稀な病気の場合，患者は孤立しがちですけど，同病者と知り合い話すことで孤独から救われ，病気のコントロールの上手なベテランの知恵も学べます。
 また，医師の説明より，実例の方が良く分かることもあります。　
 これには，わかちあい・ひとりだち・ときはなち の3段階があるといいます。「わかちあい」では体験・気持ち・考え方を共有し，次に自己選択や社会選択することで「ひとりだち」していき，それから自分への尊厳が生まれ「ときはなち」に繋がると述べています。
 

 ：クリニックによっては，このような活動をしていますが，他の精神疾患と一緒に行なうことになるのが普通です。自助グループを専門家の助けになしに行なうのは時に危険だけど，同病者を知る点で有意義なことも多いです。
 
 
 10)力動的精神療法(PDPT)（精神分析的精神療法）
 精神分析的手法を発展させ改良されたものです。一部に有効と言う報告がありますが，効果は不明という報告もあります。
 長期に渡る場合があり根気がいると言えるでしょう。
 
 
：ふつう，精神科医がします。セルフヘルプでするのは難しいと思います。精神分析の読み物は比較的たくさんあります。
 
 

B)環境調整（社会的治療）
 薬物療法，精神療法と並んで，気分障害の治療では，その人の置かれている環境面への働きかけが有効になることがあります。
 環境は，その人にとって相性があるので，慎重に分析する必要があります。
 具体的には，仕事の環境を変えられないか？家庭の環境をかえられないか？などです。
 
 
職場の場合，職場の異動を伴う場合などは実施に注意が要ります。
 日本の職場の環境や，カミングアウトの問題などからみて，これは一筋縄ではいきません。
 しかし，職場の環境調整は，しばしばスムーズな職場復帰や回復にとって必須なものです。
 主治医，上司，産業医などと相談しながら，休職・復職などを慎重に進めましょう。
 ：仕事の形態によってケースバイケースです。リハビリ出勤制度のあるところもあります。
 
 
一方，主婦，若年者の患者の場合などは，家庭内の環境調整は重要です。具体的には家事の負担軽減，役割分担です。子供の場合，干渉しすぎないこと（低EE），放置もしないことや，休学・留年などの処置です。
 ；家族の理解を得るために受診に同席して主治医に説明してもらうなど、医療面からのサポートを選択することも可能です。また双極性障害の啓蒙書から病気の知識を学んでもらうなどの工夫もできるでしょう。


究極的な環境調整を最後に紹介しておきます。
（1)入院，2)休職，自宅安静，3)実家に帰る，4)部分出勤，リハビリ出勤，があります。
一般化して、話すのは難しいけど，


1)は医師の管理下に入り，家庭とも隔絶されるし，状況によっては面会謝絶にもなり，患者本人が主治医に頼んで面会謝絶にしてもらうことも可能です。


治療に専念できるし，入院中に思い切った薬物療法，精神療法，集団療法なども受けられるでしょう。最近は早期から面会可にしていると思います。
欠点は，長期入院になると，入院生活に依存したり，社会性が失われて，退院してもすぐ入院することになる場合があります。回転ドア症候群といいます。
早期退院と言われているけど，日本の入院はやや長い傾向があって，その後のデイケアサービスも遅れているかもしれません。
 

2)休職，自宅安静
仕事を思い切って休むのもひとつの手です。主婦の場合も，自宅安静にしてもらい，原則家事も誰かに任せる手があります。
自宅安静を，どのレベルにするかは主治医と相談して下さい。家にまで仕事を持ち込むのは論外だけど，仕事関係の本やPCを許可するか，娯楽の本だけにするか，などいろいろな段階があります。
主婦の家事も，全部しない，好きな家事だけする（洗濯するけど，掃除はしない，お菓子は作るけど料理は作らないなど），などいろいろの段階があります。
でも，せっかく休むのですから，家での作業はできるだけせずに思い切って休むことだと思います。
でも，あまり休職すると，職場復帰しにくくなります。


3)実家に帰る
両親が元気なら，仕事・家庭・家事から基本的に離れられます。自分の家庭での自宅安静は，主婦の場合何かと雑用が発生して完全にはうまくいかないけど，実家ならより良好です。
でも自分の家族が高EEで，相性が悪いと上手く行きません。（家族療法の項参照）。
遠隔地の場合，主治医をどうするかとか，子供の世話をどうするかの問題が生じます。
実家に依存してしまうと，元の生活に戻りにくくなります。


4)部分出勤，リハビリ出勤
おもに回復期の出勤形態としていろいろなものが考えられています。
残業を禁止する，午前あるいは午後だけ出勤，フレックスなどです。
企業によっては，リハビリ出勤制度として設けてあるところもあります。
出勤形態だけでなく，どの位置にもどれるかも重要です。一般的にはより軽いポジションに戻されてしまいますが，気を落とさずに対応しましょう。
これらは，回復期だけでなく，病状が悪化してきた時に(例えば躁になりかけた時）使って，先手を打って部分出勤などにできれば，再燃が防げるかもしれません。

 
文献
 「双極性障害の治療スタンダード」　樋口輝彦、神庭重信編（星和書店）　http://www.seiwa-pb.co.jp/search/bo05/bn433.html
 「うつ病・双極性障害で悩まないで！」大野裕　http://www.natsume.co.jp/category/d9784816343919.html）
 「バイポーラー（双極性障害）ワークブック」モニカ・ラミレツ・バスコ　http://www.seiwa-pb.co.jp/search/bo05/bn580.html


FC2ブックマークに追加

1-2-1)ストレスとうつ病動物モデル  

1-2-1)ストレスとうつ病動物モデル 　

 

このコンテンツのオリジナルは，下記にあります。
http://bipolar.nami-kaze.org/2007/12/121.html#1-2-1

 

http://m2fazami.blog26.fc2.com/blog-entry-231.html


 ここのコンテンツ　「双極性障害の概念、診断、治療」の1-2)病因的分類のところに，次のように書きました。

 
 

「躁うつ病とうつ病を比べた時，発症の誘因が後者に多い事，動物モデルで種々のストレス（強制スイミングなど）をかけると，比較的容易にうつ病様の病態が作り出され，抗うつ薬の薬効検定などに応用可能でしたが，どのように種々のストレスをかけても，躁うつ病のような症状を持つ動物モデルは出来なかったのでした。そこでうつ病は一般にストレスで作りうるけど，躁うつ病はストレス＋素因がいるとされたのでした」


しかし，動物のストレスによるうつ病モデルの具体的説明はしませんでした。この動物モデルは，人間が日常生活のストレスでうつ状態になる状況にも似ていて，参考になるので、寄り道ですが紹介します。
 

 みな，うつ病のモデルですけど，躁うつ病のうつ病相には適応できるかもしれません。
 
 
紹介するモデルは，1)強制水泳（forced swimming:FS)，2)学習された無気力（学習性無力，learned helplessness:LH)，3)社会的負け犬（social defeat: SD)モデル，4)母子分離モデル，でした。
 

 1)は，ラットを水が入った円筒形の容器に例えば15分入れた後に，ケージに戻し24時間後再度5分間，水につけて，その間に見られる無動時間を測定するものです。ラットは水に入れると最初はもがくけど，次第に諦めて顔を水面に浮かすだけの無動状態になります。それの時間を測ります。簡便なので多くの抗うつ薬の検定に今でも使われます。わずか1日間の薬物投与で，無動時間の短縮が見られます。
 ：想像を絶する激務にさらされれば，だれでもうつになります。
 

2)は，まずラットを，スキナー箱に入れて，レバーを押すことで回避可能な電気ショックを与えて，レバーを押すことを学習させます。つぎにレバーのスイッチを切って回避不能にした電気ショックを例えば80回与えます。それから24時間後，レバーのスイッチを入れて回避可能な電気ショックを与えます。テストを例えば15回行い，11回以上逃避失敗したものを学習性無力（LH）状態とします。
：困難な状況でもコントロールできれば耐えられるのに，耐えられない状況（レバーが効かない状況）に追い込まれる経験をすると、その後はもうダメです。


3)は社会的ストレスをみるものです。例えば一日10分だけ攻撃的マウスと普通マウスを同一ケージで飼い，残りの時間は互いのケージは透明な隔壁と空気穴で分かれた飼育環境で飼います。これを10日続けると，うつ病類似行動のマウスやラットができます。
 ：嫌な人(上司，同僚，家族など)と同じ空間にいる、あるいは付き合うのは，かなりのストレスです。
 

４）母子分離ラット（他の動物の場合もある）では，成長後のストレス負荷に，正常飼育群より，コルチコステロン高値持続の点などでストレスに弱いことが示されています。うつ病あるいはそのストレス脆弱性の動物モデルとして，母子分離モデルが開発されました。
母子分離後，成育させ，2)学習性無力形成の有無を，正常飼育群と比較してみるといった複雑な実験系もあります。繊細な遺伝子レベルでの変化もあることが報告されています。
一方， 幼少期に虐待，ネグレクトなどを経験した人の場合も，脆弱性があって，成長後にうつ病になりやすいと報告されています。
 ：小さい頃の事は良く分からないけど，脆弱性が生じる事があったのでしょうか？


参考文献1．うつ病の脳科学的研究：最近の話題　http://jams.med.or.jp/symposium/full/129006.pdf
　　　　　　2．ストレスとうつ病動物モデル：医学のあゆみ　2006.12.30 v.219　p.1042

 

FC2ブックマークに追加

最後通牒ゲーム 

知人がある事に拘って，1歩も譲らないのを見ると,神経経済学の最後通牒ゲームを思い出します。

このゲームは2人のプレーヤーがいて，プレイヤー１がお金をどのように分配するか提案し,プレイヤー２がその提案を受け入れるか拒否するか決めるものです。拒否した場合は,両者の受け取り金額は0円ですけど，受け入れた場合プレイヤー1の提案の通りお金が分配されます。

伝統的な経済学では，人は常に合理的かつ利己的にふるまうと仮定されているので，プレイヤー2はどんなに少額の配分の提案でも受け入れ，プレイヤー1はそれを予想して最少単位のお金しか配分しないことが予想されます。

しかし実際には，プレイヤー１は５０：５０の公平な提案をする事が多く，2割未満の配分を提案されたプレイヤー2はその提案を拒否してしまう事が多いのです。
最後通牒ゲームにおける人の行動は伝統的経済学を超えた説明が多く,神経経済学の盛んな研究対象です。

最小単位のお金も配分しない知人を相手にすると疲れます。

FC2ブックマークに追加

高感情表出（high expressed emotion) 

高感情表出（high expressed emotion)の事は，下記に書いたのですけど，あまりうまく書けていなくて，わかりにくい表現になっています。
http://bipolar.nami-kaze.org/2008/12/post-32.html
http://bipolar.nami-kaze.org/2009/01/post-41.html#hee


こちらの方が分かりやすい記述かもしれません。
http://www.lab.toho-u.ac.jp/med/omori/mentalhealth/mental/about_stress/expression_recurrence.html
1960年代の英国では、退院した患者さんは家族のもとで暮らした方が再発しにくいはずだと考えられていました。ところが、実際に調べてみると家族と一緒に暮らすよりも家族と離れて暮らす方が再発率が低いことがわかりました。その後の研究からどうやら家族が本人に接する際の感情表現の仕方が影響を与えているのではないかと考えられるようになりました。家族は本人の理解者として大きな存在ですが、身近にいるだけに接し方によっては本人にとってストレスとなり、かえって再発を引き起こしやすくなるというものです。対人関係における「程よい距離感」が家族間でも、大事なのです。


統合失調症の再発と家族の感情表出の関係を調べたいくつかの研究結果を示したのが別記のグラフになります。本人に対する家族の感情表出に批判、敵意、過度の感情的巻き込まれなどが強くみられる場合を「EE（expressed emotion）が高い（高EE）」といい、そうでない場合を「EEが低い（低EE）」といいます。高EEの場合は低EEに比べ再発率が著しいことが見て分かります。


双極性障害でも統合失調症と同様の結果が出ています。

 

FC2ブックマークに追加

弟と妹 

私には，1歳違いの弟と，9歳違いの妹が居ます。
私たちは，同様の教育を受けたけど，弟や妹の方が成功していて幸福のように思います。
私のハンディは双極性障害と言う事になるでしょう。

FC2ブックマークに追加

両親の事 

私は，両親が嫌いです。父親が大嫌いで，母親は嫌いな所と好きな所が在って嫌いな点の方が多いです。


両親とも精神疾患の診断・治療歴はないし，一応社会的には成功者とみなされていますけど，父親は慢性軽躁病で，母親は新しい物を極端に恐れます。


慢性軽躁者は一見躁鬱病者と相性が良いようですけど実は最悪です。躁うつ病の場合は躁と鬱にはっきり分かれ，常に反対の病相への記憶があるのですけど，軽躁者はそれがなくて常に浮かれている状態が続くので腹立たしいです。


両親は私を溺愛したけど，それはありがた迷惑で，高EEな家族でした。
http://bipolar.nami-kaze.org/2008/12/post-32.html
両親が発症しないで，私が発症したのは，両親の遺伝子の掛け合わせで新たな組み合わせが生じた，世代が下るにつれて発症が早くなる表現促進（アンティシペーション）が起きたのかもしれません。
http://merckmanual.banyu.co.jp/cgi-bin/disphtml.cgi?url=21/s286.html
母方の無くなった祖父は老人性うつ病だったかもしれないし，母方の祖母は神がかりで幻覚をみるようです。


父とはそう言う訳でなるべく口をきかないようにしています。
母の日はお祝いしません。
生きている母方の祖母は，認知症がかっているけど，一年に1回しか会いに行きません。


家族は避けられないけど，なるべく感情的に巻き込まれないようにして，付き合わないようにして，生活しています。

 

FC2ブックマークに追加

忌野清志郎の事 

私は忌野清志郎の事をほとんど知りません。
私は鬱の時に音楽に全く興味を無くすので，時々普通の人が当然知っている，音楽や歌手を知らない事があります。


今回はかなり重症で，「いけないルージュマジック」をネットで聴いてみたら，聴いた事の無い曲で，プロモーションビデオも見た事がありませんでした。
「雨上がりの夜空に」は聴いた事があったのですけど，それは彼が歌うのを聴いたのではなく，誰かがカラオケで歌うのを聴いたからでした。
「トランジスタ・ラジオ」も聴いた事がありませんでした。


ですから，「愛しあってるかい？」が彼の決め台詞であることも知りませんでした。
私が鬱になっている時，私は誰も愛さないし，誰からも愛されていないように思います。
だから，私は自然と彼を拒否したのかもしれません。


完全に乗り遅れているので，たぶんこれからもあんまり聴く事はないでしょう。

FC2ブックマークに追加

あなたにとってコミュニティ（共同体）とは何ですか？ 

コミュニティ（共同体）および関連用語には，下記のような定義や解説があります。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B3%E3%83%9F%E3%83%A5%E3%83%8B%E3%83%86%E3%82%A3
インターネットコミュニティ
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%82%BF%E3%83%BC%E3%83%8D%E3%83%83%E3%83%88%E3%82%B3%E3%83%9F%E3%83%A5%E3%83%8B%E3%83%86%E3%82%A3
コミュニティサイト
http://www.sophia-it.com/content/%E3%82%B3%E3%83%9F%E3%83%A5%E3%83%8B%E3%83%86%E3%82%A3%E3%82%B5%E3%82%A4%E3%83%88

 

躁うつ病の人は，その気分の激変動や，入院，対人関係の拙さ，などによって，人間関係が酷く
損なわれている事が多々あります。

 

私が問題にしたいのは人付き合いの難しさです。職場，家庭，親戚，近所，ネットなど種々の
関係で悩む事はありませんか？
私は，友人関係と血縁関係のほとんどを限りなく菲薄にして，自分を防衛し生きています。

 

あなたにとってコミュニティ（共同体）とは何ですか？

 

FC2ブックマークに追加

過去，現在，未来の全世界の製薬業界 


サキさんのところの掲示板で，Duckさんに教えてもらった，これでは，パワーポイントファイルです。

まず，ppt（パワーポイント）viewerという無料ソフトを下記の場所でダウンロードします。ｐｐｔを持って
居る人は不要です。
http://www.microsoft.com/downloads/details.aspx?FamilyID=048dc840-14e1-467d-8dca-19d2a8fd7485&DisplayLang=ja

http://www.fuanclinic.com/po_po/pp_index.htm
ここにoka_13.ppt，higu_13.ppt， kato_13.ppt， taji_13a.ppt， taji_13b.ppt，などの精神疾患関係 ｐｐｔファイルがあります。

"From Ice Age to.ppt"で検索したら出てきました。過去，現在，未来の北米・全世界の製薬業界
http://www.placetresearchglobal.com/Documents/From Ice Age to.ppt
The Past, Present and Future Structure of the North American and Global ... by Carl Martius and Paul Bartholdy,…
でも英語で70ページ以上あるプレゼンテーション資料なので，興味深そうだけど，ゆっくり見る
事にします。
なぜか最後のURLの下線が途中で止まりました。最後までコピーペーストしてIEなどで開いて下さい。

プレゼンテーションを途中で終わらせたくなったら，FnキーとEND→キーを同時に押してください。ほとんど
最後まで飛びます。
一枚ずつ見る時は，END→キーで進み，←HOMEキーでバックします。

率直に言って，斜め読みだけど，From Ice Age to.pptは７７ページもあるけど面白かったです。
抗うつ薬が世界で3位で売れている薬だそうです。世界中でもっとも沢山の命を奪っているのが
感染症で，結核，マラリア，エイズだとか，巨大製薬企業の合併の歴史，特許切れになる薬
とか出てました。ダウンロードして保存してあるからゆっくり読めるでしょう。

関連する日本語のサイトは下記でした。
http://www.utobrain.co.jp/news-release/2005/021500/
世界の医薬品メーカーランキング２００４　１００億ドルクラブ版
http://www.topmr.com/data/index.html
製薬会社ランキング
http://www.medmk.com/mm/add/annualrept.htm
製薬各社製品売上(世界)
http://www.medmk.com/mm/add/annual_jp.htm
製薬会社製品売上（国内）

FC2ブックマークに追加

うつ病治療　常識が変わる　NHKスペシャル 

うつ病治療　常識が変わる　NHKスペシャル


について銀座泰明クリニックの茅野先生がコメントしていました。
これはかなり公平な見方で，私の考えにも近いです。
http://profile.allabout.co.jp/ask/column_detail.php/47004


このTVは患者や家族に，一般人には評判がよかったけど，医療関係者にはあまり評判が

良いとは言えませんでしたし，敵視する人もいました。

実は誤解を与える場面もTVにありました。


茅野先生は大人の対応と思いました。　

 

FC2ブックマークに追加